罰沒(méi)物品處理記錄

_____[ ]______號(hào)

_________________________________

處理時(shí)間： _________________________________  處理地點(diǎn)： _________________________________

執(zhí)行人姓名： _________________________________  ,、 _________________________________

記錄人姓名： _________________________________  見(jiàn)證人姓名及工作單位： _________________________________

處理理由及依據(jù)： _________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

處理方式及處理結(jié)果： _________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

執(zhí)行人簽名： _________________________________  ,、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

見(jiàn)證人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

環(huán)保部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

_________________________________

附：處理物品清單