當場行政處罰決定書（存根聯(lián)）

____[ ]____號

_________________________________ 于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時，在 （違法地點） 因 （行為方式） 的行為,，違反了 （法律,、法規(guī)、規(guī)章名稱及條款序號） 的規(guī)定,。本機關執(zhí)法人員當場告知違法事實,、依據(jù)和權利， （并聽取了你（單位）的陳述申辯（或：你（單位）未作陳述申辯） ,。依據(jù) （法律,、法規(guī)、規(guī)章名稱及條款序號）,，本機關當場決定處以  （警告,、罰款 元） 。繳款方式：（1）當場收繳,。（2）在收到本處罰定之日起15 日內(nèi)將罰款交至 ,。

當事人（現(xiàn)場負責人）簽名： _________________________________  營業(yè)執(zhí)照注冊號（公民身份號碼）： _________________________________

地址： _________________________________  郵政編碼： _________________________________  電話： _________________________________

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

…………………………（加蓋環(huán)保部門騎縫章）…………………………

當場處罰決定書

_____[ ]_____號

（當事人名稱或者姓名,，與營業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致） ：