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使用說明：
勞動(dòng)者,、用人單位或其他利害關(guān)系人請(qǐng)求勞動(dòng)能力鑒定的申請(qǐng)。
_________________________________ 市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
申 請(qǐng) 鑒 定 人 員 信 息 |
姓名： 性別: 年齡： |
近期一寸 免冠彩色 照 片 |
身份證件類型：1.居民身份證□ 2.其它□ |
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證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
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聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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認(rèn)定工傷決定書編號(hào)： 工傷證號(hào)： |
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受傷害部位或職業(yè)病名稱： |
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用 人 單 位 信 息 |
單位名稱： |
|
聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
||
申 |
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