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投保人提出保險(xiǎn)要求,,經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保,,并就合同條款達(dá)成協(xié)議,保險(xiǎn)合同成立,。只不過,,在訂立保險(xiǎn)合同的過程中,投保人要履行相關(guān)義務(wù),,例如按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)與如實(shí)告知的義務(wù),,當(dāng)出現(xiàn)保險(xiǎn)事故時(shí),保險(xiǎn)公司才會(huì)理賠,。近日,鄒先生購(gòu)買招商信諾的“高端智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”,,在續(xù)保期間做了冠脈造影手術(shù),,保險(xiǎn)公司認(rèn)為鄒先生隱瞞病史而拒賠。
招商信諾被指刁難人 客戶買保險(xiǎn)理賠遭拒
聲稱“住院,、門診全部理賠,,特色專家免費(fèi)預(yù)約”,招商信諾人壽保險(xiǎn)有限公司推出的“智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”保險(xiǎn)產(chǎn)品讓市民鄒先生心動(dòng)了,。在續(xù)保期間,,鄒先生到醫(yī)院做了個(gè)冠脈造影手術(shù),,保險(xiǎn)公司也承諾可理賠。但當(dāng)鄒先生拿著3萬余元賬單要理賠時(shí),,保險(xiǎn)公司又說鄒先生隱瞞了病史,,不予理賠。
保險(xiǎn)宣傳很誘人
鄒先生告訴記者,,招商信諾智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的宣傳材料講得很好,,保險(xiǎn)公司給投保人全額報(bào)銷門診和住院的費(fèi)用。還可免費(fèi)預(yù)約上海各大醫(yī)院特色門診的專家,。
2015年2月15日,,鄒先生首次投保,花了23000元保費(fèi),。同年3月26日,,鄒先生去某醫(yī)院看了一次病,被診斷為肥厚性心臟病,,包括201元的掛號(hào)費(fèi)在內(nèi),,共花了981元。投保的第一年,,鄒先生就看了這一次病,。因?yàn)轶w驗(yàn)良好,他又花20000多元,,續(xù)保一年,。
承諾理賠后又反悔
2016年5月,即續(xù)保三個(gè)月后,,鄒先生因心臟問題去某知名三甲醫(yī)院看專家門診,。“醫(yī)生檢查后建議我做一個(gè)心臟冠脈造影手術(shù),,看看是否需要心臟搭橋,。”
鄒先生告訴記者,,因?yàn)樽约合氲叫诺眠^的醫(yī)院去做造影手術(shù),,而該險(xiǎn)種條款要求,“若未取得預(yù)授權(quán),,可能造成理賠延遲,,也有可能拒絕給付全部或部分理賠款項(xiàng)”,于是,,鄒先生按要求致電招商信諾服務(wù)熱線,,并于2016年5月15日發(fā)送電子郵件申請(qǐng)授權(quán)。電子郵件稱:“因?yàn)樾呐K病原因需轉(zhuǎn)到某醫(yī)院心內(nèi)科”,并詳細(xì)敘述了做冠脈造影時(shí)間和相關(guān)醫(yī)生的姓名,。
第二天下午,,鄒先生收到招商信諾回復(fù)的電子郵件:“已收到您轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院特需部住院的信息,根據(jù)您的病情,,如醫(yī)生建議您在某醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影術(shù)或冠脈CTA 及其他心臟檢查,,包括血液檢查及心臟B超等,以及相應(yīng)的藥物治療,,我司均可賠付,。”
有了電子郵件的背書,,鄒先生沒有后顧之憂了,。在醫(yī)院做完冠脈造影手術(shù)后,醫(yī)生認(rèn)為不需進(jìn)行心臟搭橋,,鄒先生就拿著3萬多元的發(fā)票出院了,。可當(dāng)他向招商信諾申請(qǐng)理賠時(shí),,卻遭到了刁難,。“對(duì)方說我隱瞞了病史,,不賠付,,不續(xù)保?!?/p>
針對(duì)鄒先生投訴一事,,記者昨日發(fā)郵件至招商信諾詢問相關(guān)問題,截至昨晚發(fā)稿時(shí),,對(duì)方未回復(fù),。
如認(rèn)定隱瞞病史應(yīng)提供證據(jù)
北京(上海)大成律師事務(wù)所顧偉律師認(rèn)為,鄒先生按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi),,就能獲得相應(yīng)保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán)?,F(xiàn)鄒先生出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療事項(xiàng),且發(fā)郵件給招商信諾詳細(xì)說明了情況,,也得到對(duì)方的賠付承諾肯定,。
根據(jù)鄒先生所述,其在投保的第一年去醫(yī)院看病被診斷為肥厚性心臟病且花了900余元,,招商信諾予以了理賠,,在第二年鄒先生因同樣的病情需去醫(yī)院檢查,共花費(fèi)3萬余元,,招商信諾卻以鄒先生隱瞞病史拒絕賠付。如果鄒先生所述以上情況屬實(shí),第一,,在鄒先生購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),,招商信諾的銷售人員應(yīng)對(duì)其病史情況予以核實(shí)。第二,,在投保第一年,,鄒先生被診斷為肥厚性心臟病并得到了招商信諾的賠付,且第二年進(jìn)行了續(xù)保,,這也表明了招商信諾認(rèn)為鄒先生患該病進(jìn)行治療不屬于隱瞞病史不予賠付的情況,。第三,招商信諾在第一次進(jìn)行賠付且同意續(xù)保的前提下,,第二次拒絕賠付明顯是不履行合同義務(wù)的行為,。第四,還應(yīng)該明確出現(xiàn)上述病史隱瞞的情況是否屬于合同約定的不予賠付情形,。最后,,如招商信諾所稱鄒先生隱瞞了上述病史,其也應(yīng)該提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明,。(新聞晨報(bào))
投保人的如實(shí)告知義務(wù)
投保人的如實(shí)告知義務(wù),,是指對(duì)保險(xiǎn)人詢問和投保單列明的事項(xiàng),投保人應(yīng)主動(dòng),、如實(shí)向保險(xiǎn)人說明被保險(xiǎn)人,、保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)情況。而新聞中的保險(xiǎn)人拒絕理賠,,是因?yàn)楸kU(xiǎn)公司認(rèn)為鄒先生為履行告知義務(wù),,那么,未履行告知義務(wù)該如何認(rèn)定,?
未履行如實(shí)告知義務(wù)的認(rèn)定
根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定,,投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù),主要看其主觀心理狀態(tài)以及客觀行為,。未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀心理狀態(tài)表現(xiàn)為故意或重大過失,,客觀行為表現(xiàn)為沒有向保險(xiǎn)人如實(shí)告知其應(yīng)當(dāng)告知的內(nèi)容。在實(shí)踐中如何認(rèn)定應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面:
(一)“故意”和“重大過失”的界定
“故意”不告知應(yīng)符合三個(gè)條件:一是投保人明知該事實(shí),,二是該事實(shí)是保險(xiǎn)人詢問的投保人應(yīng)當(dāng)告知的,,三是投保人有意隱瞞而不告知?!爸卮筮^失”是指,,法律規(guī)范對(duì)于某一行為人應(yīng)當(dāng)注意和能夠注意的程度有較高要求時(shí),行為人不但沒有遵守法律規(guī)范對(duì)他的較高的要求,甚至連人們都應(yīng)當(dāng)注意并能注意的一般標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到。
(二)故意或者重大過失未告知的事實(shí)是重要事實(shí)
所謂“重要事實(shí)”,,就是投保人故意或重大過失未如實(shí)告知的事實(shí),,足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的事實(shí),此時(shí)保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同,。
(三)投保人如實(shí)告知的事實(shí)是其明知的事實(shí)
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》已明確規(guī)定投保人如實(shí)告知的內(nèi)容限于其明知的,,對(duì)于其不明知的事實(shí),及時(shí)保險(xiǎn)人詢問投保人未告知,,也不能認(rèn)為投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),。如何認(rèn)定該事實(shí)是否為投保人明知,筆者認(rèn)為只要投保人在訂立合同時(shí)知道該事實(shí)已經(jīng)發(fā)生或者必然會(huì)發(fā)生,,就應(yīng)當(dāng)推定投保人明知該事實(shí),,如果未告知?jiǎng)t可以認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)。
三,、未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果
根據(jù)投保人主觀過錯(cuò)的程度,,《保險(xiǎn)法》第十六條將投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果分為兩個(gè)方面:第一,投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同,,對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi),。第二,,投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)的,若未告知的事實(shí)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響,,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同,,對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi),。
應(yīng)當(dāng)注意的是,,因投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)人主張解除合同有一個(gè)例外情形,即《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第七條的規(guī)定:保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),,仍然收取保險(xiǎn)費(fèi),,又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的,人民法院不予支持,。這就意味著,,即使保險(xiǎn)人故意或者重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),但保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道此情形并收取保險(xiǎn)費(fèi)的,,其解除合同的主張就不能得到支持,。這條規(guī)定相當(dāng)于民法上的棄權(quán)制度,即保險(xiǎn)人通過收取保險(xiǎn)費(fèi)的方式默示其放棄了合同解除權(quán),,使得合同繼續(xù)履行,。
在司法實(shí)踐中,保險(xiǎn)人以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)而隨意主張解除合同或者決絕賠償?shù)那闆r大量存在,?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》具體細(xì)化并規(guī)范了保險(xiǎn)人的各項(xiàng)權(quán)利,,尤其是拒絕賠償以解除合同為前提的規(guī)定,既保護(hù)了投保人的權(quán)益又能夠規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)亂象,,對(duì)于指導(dǎo)司法實(shí)踐意義重大,。
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招商信諾被指刁難人,?不履行告知義務(wù)的法律后果是什么
投保人提出保險(xiǎn)要求,,經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保,,并就合同條款達(dá)成協(xié)議,保險(xiǎn)合同成立,。只不過,,在訂立保險(xiǎn)合同的過程中,投保人要履行相關(guān)義務(wù),,例如按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)與如實(shí)告知的義務(wù),,當(dāng)出現(xiàn)保險(xiǎn)事故時(shí),保險(xiǎn)公司才會(huì)理賠,。近日,鄒先生購(gòu)買招商信諾的“高端智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”,,在續(xù)保期間做了冠脈造影手術(shù),,保險(xiǎn)公司認(rèn)為鄒先生隱瞞病史而拒賠。
招商信諾被指刁難人 客戶買保險(xiǎn)理賠遭拒
聲稱“住院,、門診全部理賠,,特色專家免費(fèi)預(yù)約”,招商信諾人壽保險(xiǎn)有限公司推出的“智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”保險(xiǎn)產(chǎn)品讓市民鄒先生心動(dòng)了,。在續(xù)保期間,,鄒先生到醫(yī)院做了個(gè)冠脈造影手術(shù),,保險(xiǎn)公司也承諾可理賠。但當(dāng)鄒先生拿著3萬余元賬單要理賠時(shí),,保險(xiǎn)公司又說鄒先生隱瞞了病史,,不予理賠。
保險(xiǎn)宣傳很誘人
鄒先生告訴記者,,招商信諾智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的宣傳材料講得很好,,保險(xiǎn)公司給投保人全額報(bào)銷門診和住院的費(fèi)用。還可免費(fèi)預(yù)約上海各大醫(yī)院特色門診的專家,。
2015年2月15日,,鄒先生首次投保,花了23000元保費(fèi),。同年3月26日,,鄒先生去某醫(yī)院看了一次病,被診斷為肥厚性心臟病,,包括201元的掛號(hào)費(fèi)在內(nèi),,共花了981元。投保的第一年,,鄒先生就看了這一次病,。因?yàn)轶w驗(yàn)良好,他又花20000多元,,續(xù)保一年,。
承諾理賠后又反悔
2016年5月,即續(xù)保三個(gè)月后,,鄒先生因心臟問題去某知名三甲醫(yī)院看專家門診,。“醫(yī)生檢查后建議我做一個(gè)心臟冠脈造影手術(shù),,看看是否需要心臟搭橋,。”
鄒先生告訴記者,,因?yàn)樽约合氲叫诺眠^的醫(yī)院去做造影手術(shù),,而該險(xiǎn)種條款要求,“若未取得預(yù)授權(quán),,可能造成理賠延遲,,也有可能拒絕給付全部或部分理賠款項(xiàng)”,于是,,鄒先生按要求致電招商信諾服務(wù)熱線,,并于2016年5月15日發(fā)送電子郵件申請(qǐng)授權(quán)。電子郵件稱:“因?yàn)樾呐K病原因需轉(zhuǎn)到某醫(yī)院心內(nèi)科”,并詳細(xì)敘述了做冠脈造影時(shí)間和相關(guān)醫(yī)生的姓名,。
第二天下午,,鄒先生收到招商信諾回復(fù)的電子郵件:“已收到您轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院特需部住院的信息,根據(jù)您的病情,,如醫(yī)生建議您在某醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影術(shù)或冠脈CTA 及其他心臟檢查,,包括血液檢查及心臟B超等,以及相應(yīng)的藥物治療,,我司均可賠付,。”
有了電子郵件的背書,,鄒先生沒有后顧之憂了,。在醫(yī)院做完冠脈造影手術(shù)后,醫(yī)生認(rèn)為不需進(jìn)行心臟搭橋,,鄒先生就拿著3萬多元的發(fā)票出院了,。可當(dāng)他向招商信諾申請(qǐng)理賠時(shí),,卻遭到了刁難,。“對(duì)方說我隱瞞了病史,,不賠付,,不續(xù)保?!?/p>
針對(duì)鄒先生投訴一事,,記者昨日發(fā)郵件至招商信諾詢問相關(guān)問題,截至昨晚發(fā)稿時(shí),,對(duì)方未回復(fù),。
如認(rèn)定隱瞞病史應(yīng)提供證據(jù)
北京(上海)大成律師事務(wù)所顧偉律師認(rèn)為,鄒先生按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi),,就能獲得相應(yīng)保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán)?,F(xiàn)鄒先生出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療事項(xiàng),且發(fā)郵件給招商信諾詳細(xì)說明了情況,,也得到對(duì)方的賠付承諾肯定,。
根據(jù)鄒先生所述,其在投保的第一年去醫(yī)院看病被診斷為肥厚性心臟病且花了900余元,,招商信諾予以了理賠,,在第二年鄒先生因同樣的病情需去醫(yī)院檢查,共花費(fèi)3萬余元,,招商信諾卻以鄒先生隱瞞病史拒絕賠付。如果鄒先生所述以上情況屬實(shí),第一,,在鄒先生購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),,招商信諾的銷售人員應(yīng)對(duì)其病史情況予以核實(shí)。第二,,在投保第一年,,鄒先生被診斷為肥厚性心臟病并得到了招商信諾的賠付,且第二年進(jìn)行了續(xù)保,,這也表明了招商信諾認(rèn)為鄒先生患該病進(jìn)行治療不屬于隱瞞病史不予賠付的情況,。第三,招商信諾在第一次進(jìn)行賠付且同意續(xù)保的前提下,,第二次拒絕賠付明顯是不履行合同義務(wù)的行為,。第四,還應(yīng)該明確出現(xiàn)上述病史隱瞞的情況是否屬于合同約定的不予賠付情形,。最后,,如招商信諾所稱鄒先生隱瞞了上述病史,其也應(yīng)該提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明,。(新聞晨報(bào))
投保人的如實(shí)告知義務(wù)
投保人的如實(shí)告知義務(wù),,是指對(duì)保險(xiǎn)人詢問和投保單列明的事項(xiàng),投保人應(yīng)主動(dòng),、如實(shí)向保險(xiǎn)人說明被保險(xiǎn)人,、保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)情況。而新聞中的保險(xiǎn)人拒絕理賠,,是因?yàn)楸kU(xiǎn)公司認(rèn)為鄒先生為履行告知義務(wù),,那么,未履行告知義務(wù)該如何認(rèn)定,?
未履行如實(shí)告知義務(wù)的認(rèn)定
根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定,,投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù),主要看其主觀心理狀態(tài)以及客觀行為,。未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀心理狀態(tài)表現(xiàn)為故意或重大過失,,客觀行為表現(xiàn)為沒有向保險(xiǎn)人如實(shí)告知其應(yīng)當(dāng)告知的內(nèi)容。在實(shí)踐中如何認(rèn)定應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面:
(一)“故意”和“重大過失”的界定
“故意”不告知應(yīng)符合三個(gè)條件:一是投保人明知該事實(shí),,二是該事實(shí)是保險(xiǎn)人詢問的投保人應(yīng)當(dāng)告知的,,三是投保人有意隱瞞而不告知?!爸卮筮^失”是指,,法律規(guī)范對(duì)于某一行為人應(yīng)當(dāng)注意和能夠注意的程度有較高要求時(shí),行為人不但沒有遵守法律規(guī)范對(duì)他的較高的要求,甚至連人們都應(yīng)當(dāng)注意并能注意的一般標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到。
(二)故意或者重大過失未告知的事實(shí)是重要事實(shí)
所謂“重要事實(shí)”,,就是投保人故意或重大過失未如實(shí)告知的事實(shí),,足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的事實(shí),此時(shí)保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同,。
(三)投保人如實(shí)告知的事實(shí)是其明知的事實(shí)
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》已明確規(guī)定投保人如實(shí)告知的內(nèi)容限于其明知的,,對(duì)于其不明知的事實(shí),及時(shí)保險(xiǎn)人詢問投保人未告知,,也不能認(rèn)為投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),。如何認(rèn)定該事實(shí)是否為投保人明知,筆者認(rèn)為只要投保人在訂立合同時(shí)知道該事實(shí)已經(jīng)發(fā)生或者必然會(huì)發(fā)生,,就應(yīng)當(dāng)推定投保人明知該事實(shí),,如果未告知?jiǎng)t可以認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)。
三,、未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果
根據(jù)投保人主觀過錯(cuò)的程度,,《保險(xiǎn)法》第十六條將投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果分為兩個(gè)方面:第一,投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同,,對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi),。第二,,投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)的,若未告知的事實(shí)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響,,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同,,對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi),。
應(yīng)當(dāng)注意的是,,因投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)人主張解除合同有一個(gè)例外情形,即《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第七條的規(guī)定:保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),,仍然收取保險(xiǎn)費(fèi),,又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的,人民法院不予支持,。這就意味著,,即使保險(xiǎn)人故意或者重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),但保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道此情形并收取保險(xiǎn)費(fèi)的,,其解除合同的主張就不能得到支持,。這條規(guī)定相當(dāng)于民法上的棄權(quán)制度,即保險(xiǎn)人通過收取保險(xiǎn)費(fèi)的方式默示其放棄了合同解除權(quán),,使得合同繼續(xù)履行,。
在司法實(shí)踐中,保險(xiǎn)人以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)而隨意主張解除合同或者決絕賠償?shù)那闆r大量存在,?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》具體細(xì)化并規(guī)范了保險(xiǎn)人的各項(xiàng)權(quán)利,,尤其是拒絕賠償以解除合同為前提的規(guī)定,既保護(hù)了投保人的權(quán)益又能夠規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)亂象,,對(duì)于指導(dǎo)司法實(shí)踐意義重大,。
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