• 【發(fā)布單位】作者：曲哲涵
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2006-08-18 14:36:33
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• 【文件來源】來源：人民網(wǎng)
• 【所屬類別】立法追蹤

-保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人解讀《健康保險管理辦法》-

    保監(jiān)會日前頒布的《健康保險管理辦法》 （以下簡稱《辦法》）對健康險經(jīng)營,、產(chǎn)品,、銷售,、精算等做出系統(tǒng)全面的規(guī)定，為人們帶來許多期待,。
 產(chǎn)品更符合需求
 ●新增“護(hù)理保險”
 ●短期產(chǎn)品費(fèi)率可浮動
 所謂健康保險,，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險,、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險,。
 截至2005年底，國內(nèi)共有80多家保險公司開展健康險業(yè)務(wù),，產(chǎn)品已近千種,，仍然不能滿足人們的多樣化需求?！掇k法》在促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新方面嘗試了一些新舉措,。
 ??將健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險,、失能收入損失保險和護(hù)理保險四類,。與2000年頒布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》相比，新增了護(hù)理保險，并將原“收入保障保險”調(diào)整為“失能收入損失保險”,，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素,。
 ??保險公司在銷售短期健康險產(chǎn)品時，可因地制宜,，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上,，在費(fèi)率浮動范圍內(nèi)，因人而異確定保險費(fèi)率,。保險公司也可對團(tuán)險的保險金額,、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
 ??保險公司在設(shè)計費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時,，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療,、社會醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款,、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待,。
 獲賠更有保障
 ●保險公司須強(qiáng)化信息披露
 ●不得設(shè)置不合理給付條件
 常常有人買了保險，生病后卻被告知其治療條件不在賠償范圍內(nèi),，引發(fā)理賠糾紛,。針對健康保險產(chǎn)品專業(yè)性強(qiáng)、消費(fèi)者容易受誤導(dǎo)等特點(diǎn),，《辦法》強(qiáng)化了保險公司的信息披露義務(wù),，要求書面告知投保條件、保險責(zé)任,、責(zé)任免除,、定點(diǎn)醫(yī)院、費(fèi)率調(diào)整等內(nèi)容,，語言必須清晰易懂,。
 保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的,、或把違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件,。保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同，或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品,。
 此外,，保險公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品,。保險公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品時,，要改變以往抽查的方式，在猶豫期內(nèi)對所有投保人進(jìn)行回訪,。
 當(dāng)下,，越來越多的保險公司與醫(yī)院建立合作關(guān)系,，為此《辦法》專門做了規(guī)范。
 在經(jīng)營條件上,，保險公司須具備相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng),，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn),。
 在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上,，保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件,。但指定網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人合理管理醫(yī)療成本的原則,。
 在醫(yī)療服務(wù)管理上，保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作,，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理,，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。