• 【發(fā)布單位】作者：曲哲涵
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2006-08-18 14:36:33
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• 【失效日期】--
• 【文件來源】來源：人民網(wǎng)
• 【所屬類別】立法追蹤

-保監(jiān)會有關(guān)負責(zé)人解讀《健康保險管理辦法》-

    保監(jiān)會日前頒布的《健康保險管理辦法》 （以下簡稱《辦法》）對健康險經(jīng)營,、產(chǎn)品、銷售,、精算等做出系統(tǒng)全面的規(guī)定,，為人們帶來許多期待。
 產(chǎn)品更符合需求
 ●新增“護理保險”
 ●短期產(chǎn)品費率可浮動
 所謂健康保險,，是指保險公司通過疾病保險,、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險,。
 截至2005年底,，國內(nèi)共有80多家保險公司開展健康險業(yè)務(wù)，產(chǎn)品已近千種,，仍然不能滿足人們的多樣化需求,?！掇k法》在促進產(chǎn)品創(chuàng)新方面嘗試了一些新舉措。
 ??將健康保險分為疾病保險,、醫(yī)療保險,、失能收入損失保險和護理保險四類。與2000年頒布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》相比,，新增了護理保險,，并將原“收入保障保險”調(diào)整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素,。
 ??保險公司在銷售短期健康險產(chǎn)品時,，可因地制宜，在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上,，在費率浮動范圍內(nèi),，因人而異確定保險費率。保險公司也可對團險的保險金額,、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整,。
 ??保險公司在設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療,、社會醫(yī)療保險等不同情況,，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待,。
 獲賠更有保障
 ●保險公司須強化信息披露
 ●不得設(shè)置不合理給付條件
 常常有人買了保險,，生病后卻被告知其治療條件不在賠償范圍內(nèi)，引發(fā)理賠糾紛,。針對健康保險產(chǎn)品專業(yè)性強,、消費者容易受誤導(dǎo)等特點，《辦法》強化了保險公司的信息披露義務(wù),，要求書面告知投保條件,、保險責(zé)任、責(zé)任免除,、定點醫(yī)院,、費率調(diào)整等內(nèi)容，語言必須清晰易懂,。
 保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,，不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的、或把違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件,。保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同,，或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。
 此外,，保險公司不得在醫(yī)療機構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品,，也不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品,。保險公司在銷售費用補償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品時，要改變以往抽查的方式,，在猶豫期內(nèi)對所有投保人進行回訪。
 當(dāng)下,，越來越多的保險公司與醫(yī)院建立合作關(guān)系,，為此《辦法》專門做了規(guī)范。
 在經(jīng)營條件上,，保險公司須具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng),，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓(xùn),。
 在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上,，保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進行醫(yī)療為給付保險金的條件,。但指定網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人合理管理醫(yī)療成本的原則,。
 在醫(yī)療服務(wù)管理上，保險公司應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作,，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理,，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。