參保種類

□  城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)                       □  小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)

個(gè)人社會(huì)

保險(xiǎn)狀態(tài)

□  在職               □養(yǎng)老            □  養(yǎng)老人員供養(yǎng)直系親屬

□  非因工死亡職工遺屬           

在職序號(hào)

養(yǎng)老編號(hào)

民族

實(shí)際終止年月

                年            月

終止原因

□  出國(guó),、出境定居                   □  不符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件

□  因病或非因工死亡               □  因工死亡

□  其他

養(yǎng)老人員供養(yǎng)

直系親屬信息

姓名

與養(yǎng)老人員關(guān)系

身份證號(hào)

支付到個(gè)人實(shí)名制結(jié)算賬戶的，請(qǐng)?zhí)顚懴铝袃?nèi)容：

開(kāi)戶銀行名稱 ： ___________________________   戶名： ____________

賬號(hào)： ________________________________________________________

以上項(xiàng)目真實(shí)填寫,，若與實(shí)際情況不符,，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

單位經(jīng)辦人或申領(lǐng)人簽名（或蓋章）：              填表日期：     年   月  日