刑事自訴案件反訴狀

反訴人：（本訴被告人）

自訴人：（姓名、性別,、出生年月日,、民族、籍貫,、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等） 

被反訴人：（本訴自訴人）（姓名,、性別等情況,、出生年月日不祥者可寫其年齡） 

反訴請求（反訴的具體請求內(nèi)容） 

事實(shí)與理由：（被反訴人的罪行事實(shí)的發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),、侵犯客體等具體事實(shí)要素,，闡明被反訴人罪行的性質(zhì)及法律依據(jù)）  

證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：（主要證據(jù)及其來源,、主要證人姓名和住址,，如證據(jù)、證人在事實(shí)部分已經(jīng)寫明,，此處只需點(diǎn)明證據(jù)名稱,、證人詳細(xì)地址）   

此致  

__________人民法院     

反訴人：

  代書人： 

年   月     日