日前,，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）,，并發(fā)出通知,，要求各地區(qū)各部門(mén)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)?！兑庖?jiàn)》提出,，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成,。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,，實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助,、醫(yī)保支付,、績(jī)效工資總量以及院長(zhǎng)薪酬、任免,、獎(jiǎng)懲等掛鉤,，建立激勵(lì)約束機(jī)制,。

□重點(diǎn)

>>運(yùn)行機(jī)制

所有公立醫(yī)院取消藥品加成

《意見(jiàn)》要求，破除以藥補(bǔ)醫(yī),，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,。

積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，在確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行,、醫(yī)保基金可承受,、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加的前提下,，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、有升有降,、逐步到位的要求，分類指導(dǎo)理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系,。所有公立醫(yī)院取消藥品加成,，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測(cè)算調(diào)價(jià)水平,，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。通過(guò)規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費(fèi)用等騰出空間,，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。價(jià)格調(diào)整要重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù),、護(hù)理,、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格,，并做好與醫(yī)保支付,、分級(jí)診療、費(fèi)用控制等政策的相互銜接,。通過(guò)綜合施策,，逐步增加醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材,、檢查,、化驗(yàn)收入）在醫(yī)院總收入中的比例，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,。

>>醫(yī)保作用

建結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制

《意見(jiàn)》指出,，發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用,，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約,，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能,。

全面推進(jìn)支付方式改革。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi),，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制,，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi),、按床日付費(fèi),、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式,，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù),。有條件的地區(qū)可將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置,。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為,、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。

創(chuàng)新基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式,。按照管辦分開(kāi)的原則,，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)效率和質(zhì)量。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),。

>>管理制度

績(jī)效考核掛鉤院長(zhǎng)薪酬任免

《意見(jiàn)》要求,，推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi),，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,。

落實(shí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)。轉(zhuǎn)變政府職能,，各級(jí)行政主管部門(mén)從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)管理,，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃,、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé),。完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)內(nèi)部人事管理,、機(jī)構(gòu)設(shè)置,、收入分配,、副職推薦、中層干部任免,、年度預(yù)算執(zhí)行等自主權(quán)。健全公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制,，加強(qiáng)院務(wù)公開(kāi),，發(fā)揮職工代表大會(huì)職能，強(qiáng)化民主管理,。

實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效考核,。建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)體系，突出功能定位,、職責(zé)履行、社會(huì)滿意度,、費(fèi)用控制,、運(yùn)行績(jī)效、財(cái)務(wù)管理等指標(biāo),。定期組織公立醫(yī)院績(jī)效考核以及院長(zhǎng)年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核,。考核結(jié)果與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助,、醫(yī)保支付,、績(jī)效工資總量以及院長(zhǎng)薪酬、任免,、獎(jiǎng)懲等掛鉤,，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

>>薪酬改革

加班多的醫(yī)院績(jī)效給予傾斜

《意見(jiàn)》提出,，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。

建立靈活用人機(jī)制,。創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理方式，完善編制管理辦法,，積極探索開(kāi)展公立醫(yī)院編制管理改革試點(diǎn),。在地方現(xiàn)有編制總量?jī)?nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量,，逐步實(shí)行備案制,，在部分大中城市三級(jí)甲等公立醫(yī)院開(kāi)展編制管理改革，實(shí)行人員總量管理試點(diǎn),。簡(jiǎn)化專業(yè)技術(shù)人員招聘程序,，對(duì)醫(yī)院緊缺的專業(yè)技術(shù)人員或高層次人才可按規(guī)定由醫(yī)院采取考察的方式予以招聘,。增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,、高級(jí)崗位比例,，拓寬醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展空間。

推進(jìn)薪酬制度改革,。地方可結(jié)合實(shí)際，按有關(guān)規(guī)定合理確定公立醫(yī)院薪酬水平,，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例。對(duì)工作時(shí)間之外勞動(dòng)較多,、高層次醫(yī)療人才集聚,、公益目標(biāo)任務(wù)繁重,、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),，在核定績(jī)效工資總量時(shí)予以傾斜。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)期激勵(lì),，建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)適度增長(zhǎng),。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)根據(jù)考核結(jié)果自主分配績(jī)效工資,。薪酬總量核定和個(gè)人績(jī)效工資分配不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、耗材,、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤，薪酬分配體現(xiàn)崗位的技術(shù)含量,、風(fēng)險(xiǎn),、貢獻(xiàn)等,，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定在核定的收支結(jié)余中提取職工福利基金和獎(jiǎng)勵(lì)基金,。

□專家解讀

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)統(tǒng)一機(jī)構(gòu)統(tǒng)一行使

醫(yī)保在深化醫(yī)改，促進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)方面具有重要的基礎(chǔ)性作用,。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年指出,，將醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判,、藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管,、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)合為一體,，由一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一行使，有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理,，有利于發(fā)揮醫(yī)保對(duì)采購(gòu)藥品的集中支付功能，通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤降低藥品價(jià)格,，也有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約,、規(guī)范服務(wù)行為。特別是有利于促進(jìn)形成醫(yī)保和醫(yī)改政策協(xié)同,，加快構(gòu)建大健康的格局,。

梁萬(wàn)年表示，所有公立醫(yī)院取消藥品加成,，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策,，精準(zhǔn)測(cè)算調(diào)價(jià)水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。通過(guò)規(guī)范診療行為,，降低藥品和耗材費(fèi)用等騰出空間,，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。

對(duì)于《意見(jiàn)》提出的推進(jìn)薪酬制度改革,，梁萬(wàn)年說(shuō),，地方可以結(jié)合實(shí)際，按有關(guān)規(guī)定合理確定公立醫(yī)院薪酬水平,，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例,。

在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均的前提下，必須統(tǒng)籌推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，既要保障患者看得好病,，又要解決“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀”的兩難困境,。梁萬(wàn)年表示,，可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院,，建立“1＋1＋1”的組合簽約服務(wù)模式,，簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若到組合外就診須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診,。

□各地經(jīng)驗(yàn)

上海江蘇公立院改革績(jī)效向一線崗位傾斜

“看病貴”長(zhǎng)期以來(lái)為基層群眾所詬病,。記者了解到，在福建省三明市公立醫(yī)院改革中,，建立了科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成,，通過(guò)實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu),、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。對(duì)于作為影響藥價(jià)基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)的藥品流通領(lǐng)域,，三明市推行公立醫(yī)院藥品采購(gòu)“兩票制”,，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票,。藥品生產(chǎn)企業(yè)為配送負(fù)總責(zé),，實(shí)行全區(qū)域統(tǒng)一配送。同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，醫(yī)保同步跟進(jìn),。

大醫(yī)院“一號(hào)難求”,，小診所門(mén)可羅雀，基層群眾看病長(zhǎng)期呈現(xiàn)“冷熱不均”的特點(diǎn),。為促進(jìn)居民基層首診,，上海市啟動(dòng)試點(diǎn)“1＋1＋1”簽約服務(wù)組合，即居民在與一位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上,，再選擇一家區(qū)級(jí),、一家市級(jí)醫(yī)院就診。簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，若需至組合外就診必須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診,，實(shí)現(xiàn)“硬綁定”。

江蘇省組建以兩個(gè)三甲醫(yī)院為核心的省級(jí)醫(yī)療集團(tuán),，吸納城區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院,、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，組建縱向一體化的醫(yī)療集團(tuán),，成立社區(qū)衛(wèi)生管理中心，醫(yī)療集團(tuán)發(fā)揮核心醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì),，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)展開(kāi)管理幫扶,、技術(shù)合作、派駐醫(yī)生和人員培訓(xùn)等工作,。

薪資低,、任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)高,，一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生態(tài)環(huán)境壓力重重,。為在考核時(shí)兼顧效率與公平，江蘇省公立醫(yī)院在制定單位內(nèi)部績(jī)效工資發(fā)放項(xiàng)目時(shí),，設(shè)立崗位津貼,、生活補(bǔ)貼、科研津貼,、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)津貼,、延時(shí)加班補(bǔ)貼、值班補(bǔ)貼,、夜班補(bǔ)貼等項(xiàng)目。在具體分配時(shí),，重點(diǎn)向臨床一線,、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干,、風(fēng)險(xiǎn)度高和貢獻(xiàn)突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜,。

此外，在對(duì)院長(zhǎng)績(jī)效考核方面，上海市從社會(huì)滿意,、管理有效,、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù),、職工滿意等五個(gè)目標(biāo)維度選取23個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo),，考核結(jié)果直接作為院長(zhǎng)年度績(jī)效獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。

□醫(yī)改成效

基本醫(yī)保覆蓋率95%覆蓋群眾超過(guò)13億人

昨天發(fā)布的《意見(jiàn)》指出,，新一輪醫(yī)改取得重大進(jìn)展和明顯成效,。主要表現(xiàn)在：全民醫(yī)保制度基本建立，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)固在95%以上,，覆蓋人口超過(guò)13億人,，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均420元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面推開(kāi),，保障水平大幅提升,。公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)拓展深化，全國(guó)1977個(gè)縣（市）全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)大到200個(gè),，科學(xué)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制正在形成?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全,，基本實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室,，服務(wù)能力明顯提高,。基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度大幅提升,，實(shí)施12大類45項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,，覆蓋居民生命全過(guò)程，惠及億萬(wàn)群眾,。

藥品供應(yīng)保障體系進(jìn)一步健全,，實(shí)行國(guó)家基本藥物制度，推行公開(kāi)透明的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品省級(jí)網(wǎng)上集中采購(gòu),，逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制,。分級(jí)診療制度建設(shè)加快推進(jìn)，全國(guó)超過(guò)一半的縣（市）開(kāi)展了基層首診試點(diǎn),，縣域內(nèi)就診率達(dá)80%以上,。個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降，由2008年的40,。4%下降到30%以下,；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯提升,，80%的居民15分鐘能夠到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；人民群眾健康水平顯著提升,，人均預(yù)期壽命達(dá)到76,。34歲，比2010年提高1,。51歲,，人民健康水平總體上優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平，用較少的投入取得了較高的健康績(jī)效,。

《意見(jiàn)》指出,，實(shí)踐證明，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向正確,、路徑清晰,、措施有力，改革成果廣泛惠及人民群眾,，在解決看病就醫(yī)問(wèn)題,、提高人民群眾健康素質(zhì)、維護(hù)社會(huì)公平正義,、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用,。