7月14日,，天津市人社局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡就近期市政府印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》出臺(tái)背景,、主要特點(diǎn),、有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明。

一,、主要背景和制定過(guò)程

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,，天津市醫(yī)保制度從無(wú)到有，覆蓋范圍由小到大,，保障能力和待遇水平不斷提高,，實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,。在醫(yī)保制度的實(shí)施過(guò)程中,， 一些新問(wèn)題也不斷出現(xiàn),。我們對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了反復(fù)研究、深入調(diào)查,，提出了解決問(wèn)題的意見(jiàn),。以召開(kāi)座談會(huì)、書(shū)函交流,、當(dāng)面溝通,、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等多種方式，廣泛征 求了代表委員,、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)藥企業(yè)、專家學(xué)者,、律師,、參保人員的意見(jiàn)，并進(jìn)行了修改完善,。

二,、《意見(jiàn)》主要特點(diǎn)

《意見(jiàn)》突出四個(gè)特點(diǎn)。

一是改革,。文件中提出要深化醫(yī)保支付制度改革,，對(duì)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi),、總額管理以及支持分級(jí)診療,、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作都有安排,，體現(xiàn)了改革的精神,。

二是惠民。文件提出,，對(duì)于重特大疾病患者,、困難群體，通過(guò)多項(xiàng)政策聯(lián)動(dòng),，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障,、兜底保障，是扎扎實(shí)實(shí)惠民的舉措,。

三是創(chuàng)新,。針對(duì)門(mén)診年底突擊消費(fèi)問(wèn)題，文件提出未消費(fèi)門(mén)診額度跨年轉(zhuǎn)移到住院,、下調(diào)門(mén)檻線,、拓展個(gè)人賬戶使用范圍的措施，建立醫(yī)保誠(chéng)信制度并納入社會(huì)誠(chéng)信范疇,，探索建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度等,，也都很有新意,。

四是法制。圍繞打擊欺詐騙保,，凈化醫(yī)療環(huán)境,，按照依法行政的要求，提出了多項(xiàng)管理措施,。

三,、《意見(jiàn)》的主要內(nèi)容

《意見(jiàn)》共10個(gè)方面34項(xiàng)政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、經(jīng)辦,、監(jiān)管、服務(wù),、信息化以及推動(dòng)醫(yī)改的工作,。

第一個(gè)方面，發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用,?！兑庖?jiàn)》明確要繼續(xù)做好維護(hù)參保人員權(quán)益、促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,、支持分級(jí)診療和 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作,，通過(guò)醫(yī)保基金分配,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),、付費(fèi)方式改革,、信息化建設(shè)、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等具體措施,，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián) 動(dòng)”,，目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān),。

第二個(gè)方面，構(gòu)建多層次大病保障體系,?！兑庖?jiàn)》提出要深入實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員全部入大病保障范圍,，保險(xiǎn)資金按 照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥籌集,，同時(shí)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作”原則向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司按照政策規(guī)定和合同約定的范 圍,、標(biāo)準(zhǔn)向參保人給付待遇,。這項(xiàng)制度自2014年實(shí)施以來(lái)，累計(jì)為5.6萬(wàn)名大病患者減負(fù)3.37億元,，最高減負(fù)達(dá)到27.7萬(wàn)元,，有效發(fā)揮了兜底保障的 作用?！兑庖?jiàn)》明確要研究建立重特大疾病保障制度,。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上，針對(duì)有重大社會(huì)影響的重大疾病,、罕見(jiàn)病,，實(shí)行病種付費(fèi)，通過(guò)談判等方式,，將特種 藥品納入保障范圍,，建立精準(zhǔn)保障制度。同時(shí)探索利用部分基金結(jié)余,，托底保障重特大疾病患者,，以減少家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第三個(gè)方面,，幫扶困難群體醫(yī)療,。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)困難群體的保障。包括四項(xiàng)內(nèi)容：一是全額補(bǔ)助困難群體參保,，重殘,、低保、以及其他各類困難人員參加居 民醫(yī)保,，個(gè)人不繳費(fèi),，由政府全額補(bǔ)助。據(jù)測(cè)算,，上述各類群體共涉及44.62萬(wàn)人,。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平,，籌資標(biāo)準(zhǔn)由低檔850元 調(diào)整為中檔1080元,，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)涉及20.63萬(wàn)人,。三是加強(qiáng)對(duì)特別困難群體保障,。對(duì)低保戶和低保邊緣戶當(dāng)中的的重殘、單 親,、失獨(dú),、農(nóng)村五保和城市“三無(wú)”人員，以及優(yōu)撫對(duì)象,，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資,，政府全額補(bǔ)助,，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。共計(jì)9.6萬(wàn)人,。四是加 強(qiáng)傷殘軍人的醫(yī)療保障,。一至六級(jí)傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)助參保,。

第四個(gè)方面,，完善醫(yī)保報(bào)銷政策。一是擴(kuò)大居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷范圍,。由目前只在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷擴(kuò)大到開(kāi)展公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院,，這樣安排，目標(biāo)是有 效支持醫(yī)改工作,、進(jìn)一步惠及參保人員,。如果擴(kuò)大到全市范圍，預(yù)計(jì)每年增加醫(yī)?；鹬С?億元,。二是調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門(mén)診報(bào)銷起付線。目前,，天津市職工 醫(yī)保門(mén)診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元,、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元,；居民醫(yī)保門(mén)診起付線統(tǒng)一為 500元,。《意見(jiàn)》規(guī)定,，參保人員門(mén)診就醫(yī),，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)1年、2年,、3年及以上未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)年起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元,、200元,、300元， 這樣調(diào)整有利于引導(dǎo)參保人員減少不必要的門(mén)診消費(fèi)行為,。三是調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線,。目前，天津市職工醫(yī)保第一次住院起付線一,、二,、三級(jí)醫(yī)院分別是 800元、1100元,、1700元,，第二次及以上住院起付線分別是270元,、350元、500元,?！兑庖?jiàn)》規(guī)定，在職人員門(mén)診費(fèi)用未超過(guò)1500元,、退休 人員未超過(guò)2500元的,，次年患病住院時(shí)，第一次住院起付線降至500元,，第二次及以上住院不收起付線,。按照2015年數(shù)據(jù)測(cè)算，預(yù)計(jì)增加住院支出1.6 億元,，惠及約15萬(wàn)人,，人均減負(fù)1040元。這樣調(diào)整有利于促進(jìn)門(mén)診減少不必要的醫(yī)療,，并加大對(duì)住院的保障力度,。四是實(shí)行門(mén)診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人 員門(mén)診費(fèi)用未達(dá)到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元,、居民醫(yī)保為3000元),，差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬(wàn) 元、居民醫(yī)保為18萬(wàn)元),，并逐年累加計(jì)算,，只增不減。例如：參保職工當(dāng)年發(fā)生門(mén)診費(fèi)用1000元,，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中,，計(jì) 算后為35.45萬(wàn)元。第二年發(fā)生門(mén)診費(fèi)用為500元,，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中,，計(jì)算后為35.95萬(wàn)元。這項(xiàng)政策惠及所有參保 人員,。這樣調(diào)整,，有利于緩解年底門(mén)診突擊購(gòu)藥問(wèn)題，一定程度上也提高了大病保障水平,。五是規(guī)范門(mén)診藥店報(bào)銷比例,。自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點(diǎn)零 售藥店購(gòu)藥費(fèi)用,，報(bào)銷比例分別確定為65%和50%,。

第五個(gè)方面，優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理。目前,，個(gè)人賬戶資金專項(xiàng)用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院(門(mén)診特殊病),、急診留觀、家庭病床和門(mén)急診就醫(yī)的 醫(yī)療費(fèi)用,，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用,。為了緩解年底突擊購(gòu)藥，抑制社?？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為,，保障醫(yī)保基金安全,，優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管 理：一是提升個(gè)人賬戶使用效能,。將參保人員當(dāng)年個(gè)人賬戶的70%按月劃入社會(huì)保障卡，由參保人員自主用于補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)自付的醫(yī)療費(fèi)用以及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保 險(xiǎn),、健康體檢等,，惠及405萬(wàn)人。二是提高個(gè)人賬戶大病保障能力,。參保人員因患重病住院,，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的，可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶余額一次性提取,， 用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。

第六個(gè)方面，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革,。目前,，天津市已經(jīng)實(shí)行了醫(yī)保基金總額管理,，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余,；對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺 切除術(shù),、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個(gè)住院病種探索了單病種付費(fèi)；在天津市南開(kāi)區(qū)三潭醫(yī)院,、海洋石油總醫(yī)院等6家二級(jí)醫(yī)院,、南開(kāi)區(qū)向陽(yáng)路街社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團(tuán)試行了糖尿病門(mén)特按人頭付費(fèi)，覆蓋人數(shù)近萬(wàn)人,，均取得比較明顯的效果。按 此思路,，《意見(jiàn)》中明確了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的具體措施,，即深入實(shí)施醫(yī)保基金總額管理制度,、加快推廣門(mén)診按人頭付費(fèi)制度,、積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度,。

第七個(gè)方面，強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù),。目前,，按照信息化、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)辦服務(wù)發(fā)展理念,，建立了“一庫(kù)、一網(wǎng),、一卡”的信息管理體系,。一庫(kù)，即一 個(gè)全市集中,、統(tǒng)一,、規(guī)范的數(shù)據(jù)庫(kù)，所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)全部集中在數(shù)據(jù)中心生成,、處理,、交換和共享；一網(wǎng),，即鋪設(shè)了一張上下貫通的業(yè)務(wù)專網(wǎng),；一卡，即發(fā)放集社保與 金融服務(wù)功能的社會(huì)保障卡,，目前已發(fā)放1000多萬(wàn)張,，基本做到“人手一卡”，涵蓋所有參保人員生,、老,、病、死,、傷,、殘的全部信息。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保管理服 務(wù)的主要思路是繼續(xù)按照標(biāo)準(zhǔn)化,、信息化,、規(guī)范化的要求，扎扎實(shí)實(shí)做好醫(yī)?；A(chǔ)管理工作,，強(qiáng)化服務(wù)能力，提升參保人員的服務(wù)感受,。一是加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化 建設(shè),，主要是建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師,、藥品,、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。二是強(qiáng)化醫(yī)保智能審核,，全面推動(dòng)門(mén)診,、門(mén)特、住院 診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，運(yùn)用信息化手段實(shí)行智能審核,，提升服務(wù)效能。三是規(guī)范社會(huì)保障卡的使用,，強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障卡是參保人員辦理人 力社保各項(xiàng)事務(wù)的唯一合法憑證,，嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣,。四是拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用,，推廣實(shí)施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵(lì)有資質(zhì) 的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上售藥,、送藥上門(mén),，實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。目前,，天津市試行的糖尿病送藥上門(mén)服務(wù),，已經(jīng)有1.4萬(wàn)人自愿加入。

第八個(gè)方面,，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管,。一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)違規(guī)騙保行為的處罰條款,。二是規(guī)范醫(yī)保門(mén)診特定病種管理,，實(shí)行醫(yī)保門(mén)特病鑒定管 理，建立門(mén)特鑒定中心和復(fù)查中心,，杜絕虛假門(mén)特登記,，并推行門(mén)特病患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級(jí)診療機(jī)制。三是強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能,。開(kāi)發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息 監(jiān)控子系統(tǒng),，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報(bào),、醫(yī)院回流,、倒賣串換等行為。同時(shí),，探索在醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵點(diǎn)位,，搭建或共建實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控系 統(tǒng),，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)行為。四是建立醫(yī)保誠(chéng)信制度,。按照社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)要求，構(gòu)建醫(yī)保誠(chéng)信系統(tǒng),，對(duì)醫(yī)保相關(guān)方實(shí)行誠(chéng)信管理,，如人力社保部門(mén)建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師 (藥師)名錄數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行名錄和編碼管理,；定期跟蹤分析醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況,，并對(duì)其履行醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行年度評(píng)估，并對(duì)評(píng)估 不合格的醫(yī)師(藥師),，停止下一年度醫(yī)保服務(wù)資質(zhì),。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠(chéng)信管理與市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對(duì)接,，形成誠(chéng)信激勵(lì)失信懲戒的聯(lián)動(dòng)管理 機(jī)制,。五是公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開(kāi)要求,，定期公開(kāi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),、醫(yī)師(藥師)、門(mén)診,、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息,，引導(dǎo)群眾就醫(yī)。六是強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng) 與社會(huì)監(jiān)督,。建立健全人力社保,、衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管,、公安,、檢察、司法等部門(mén)的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制,，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為,，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保欺詐騙保 行為舉報(bào)投訴，發(fā)動(dòng)群眾進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督,。七是探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度,。結(jié)合醫(yī)保基金收支預(yù)算情況,，每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ) 備金,，用于應(yīng)對(duì)人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支等情況,。

第九個(gè)方面,，繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。自2001年開(kāi)始,，天津市探索利用政府主導(dǎo),、商業(yè)經(jīng)辦的模式，建立實(shí)施了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制 度,。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險(xiǎn)的保障范圍,，保險(xiǎn)費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中籌集，參保人個(gè)人不繳費(fèi),；并 按照“委托管理,、自負(fù)盈虧”的原則，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理,，凡是因突發(fā)的,、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害,、傷殘或者死亡的,，按照標(biāo)準(zhǔn)賠付。制 度運(yùn)行5年來(lái),，總支出金額達(dá)到15億元,。《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度,，明確了保障范圍,、保障內(nèi)容、資金籌集,、運(yùn)營(yíng)模式等基本的制度框 架,。

第十個(gè)方面，積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展,。目前,，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)工作備忘錄》，按照“把握要 點(diǎn),、突出重點(diǎn),、務(wù)求實(shí)效”的原則，遵循“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)把握,、兩項(xiàng)機(jī)制保障,、一個(gè)平臺(tái)對(duì)接”，從六個(gè)方面共同建設(shè)好“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結(jié)算”服務(wù)平臺(tái),，進(jìn) 一步提升兩地醫(yī)保管理服務(wù)水平,，促進(jìn)醫(yī)保工作協(xié)同快速發(fā)展。下一步將按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署,，深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互 認(rèn),，方便參保人員異地就醫(yī)；同時(shí),，健全異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制,，相互提供信息核對(duì)及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作,。