保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),，它關(guān)系到投保人一方的合法權(quán)益能否得到有效保障,也是保險(xiǎn)的最終目的所在,。然而目前保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，投保容易理賠難的呼聲卻持續(xù)不降,，保險(xiǎn)理賠過程中保險(xiǎn)人第一現(xiàn)場勘查率低,，調(diào)查取證程序繁雜，效率低下,，保險(xiǎn)理賠時(shí)間較長,，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營管理也缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致理賠質(zhì)量低下,?？傊壳拔覈ｋU(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)的效果并不理想，投保容易理賠難是阻礙保險(xiǎn)市場穩(wěn)定健康發(fā)展的一大塊絆腳石,。

保險(xiǎn)理賠難的原因

（一） 投保人簽約時(shí)草率,、馬虎、對(duì)保險(xiǎn)條款的筆誤,，疏漏,，甚至是意思不明確，未理解的內(nèi)容不予認(rèn)真研究,，為日后理賠埋下障礙隱患,。

（二）投保人對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解。出險(xiǎn)理賠時(shí)容易出錯(cuò)不合規(guī)范,，甚至有人因?qū)碣r資料的收集掌握不全或根本缺少，而無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料,，造成理賠困難,。

（三）保險(xiǎn)公司由于用人機(jī)制靈活，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員,，違規(guī)操作,，他們?cè)谵k理保單時(shí)急躁、粗心,；甚至有的業(yè)務(wù)員為促成業(yè)務(wù),，在辦理保單時(shí)，誤導(dǎo)客戶,。對(duì)保險(xiǎn)條款的真實(shí)意思及理賠程序的規(guī)定不作認(rèn)真解釋,，理賠時(shí)必然增加了難度。

（四）有極少數(shù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員工作極度不負(fù)責(zé)任,，出險(xiǎn)理賠時(shí)為避免麻煩,，撒手不管或一走了之，甚至有的人事先就存心要騙取客戶的保費(fèi),。出現(xiàn)問題時(shí),，投保人和保險(xiǎn)公司都成了受害者，理賠十分困難,。

（五）同樣,，也有極少數(shù)投保人因道德不良或心存僥幸，在填寫投保資料時(shí)對(duì)應(yīng)予明確告知的情況（如健康,、財(cái)務(wù)狀況等）故意隱瞞真相,，不作真實(shí)說明，事后仍希望理賠,，必然造成理賠困難的印象,。

（六）保險(xiǎn)公司在少數(shù)情況下對(duì)業(yè)務(wù)員與客戶簽訂辦理保險(xiǎn)的條款義務(wù)承諾審查不嚴(yán)，審批失誤,，產(chǎn)生對(duì)無法承保的內(nèi)容的錯(cuò)誤承諾,。則出險(xiǎn)時(shí)，也是理賠難的一種情況,。

如何解決保險(xiǎn)理賠難的問題

（一）加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)建設(shè)

一是督促保險(xiǎn)公司完善內(nèi)部管理制度,。保險(xiǎn)公司內(nèi)部的管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生,，就是由管理上的漏洞造成的,。要督促保險(xiǎn)公司健全內(nèi)控制度，建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì),。將保險(xiǎn)消費(fèi)者接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中,，做到職責(zé)分明、平衡制約,、考核有據(jù),、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度,，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤,，以評(píng)定優(yōu)劣。二是清理保險(xiǎn)條款中各類不合理的霸王條款,，減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟,。三是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理、加大違規(guī)處罰力度逐,，增大保險(xiǎn)公司的違規(guī)成本,，從源頭上切斷保險(xiǎn)公司主觀上不按合同辦事的動(dòng)機(jī)。

（二）加大信息披露力度

一是要加大保險(xiǎn)業(yè)的透明度,，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況和處罰情況對(duì)外公布,； 指定中立的信息披露渠道， 讓社會(huì)公眾及時(shí),、完整地掌握公司,、產(chǎn)品和市場情況的重要信息， 改變保戶只能聽取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀,。二是對(duì)產(chǎn),、壽險(xiǎn)分別制定詳盡、具體操作性強(qiáng)的理賠標(biāo)準(zhǔn),，并以規(guī)范性文件的形式發(fā)布,；限定各家保險(xiǎn)公司對(duì)手續(xù)齊全的賠案及時(shí)賠付的時(shí)間；監(jiān)督檢查各家公司的服務(wù)承諾,、索賠須知,、賠款計(jì)算方法等內(nèi)容的公開情況，并對(duì)社會(huì)定期公布,。三是建立良好的輿論導(dǎo)向,，加強(qiáng)輿論監(jiān)督，使其在理賠中起到促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的作用,。

（三）提高保險(xiǎn)代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn),，建立保險(xiǎn)代理人誠信體系

保險(xiǎn)代理人在我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期功不可沒，但由于從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較低,，從業(yè)人員素質(zhì)不高,，銷售誤導(dǎo)時(shí)有發(fā)生,，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險(xiǎn)業(yè)的秩序,，使人們對(duì)我國的保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生了懷疑,。提高保險(xiǎn)代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升代理人素質(zhì),，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案,，完善對(duì)代理人的監(jiān)管，是減少保險(xiǎn)糾紛的一個(gè)重要方法,。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也要探索新途徑來增加代理人的歸屬感,，比如增加福利,、職員制、員工持股等,。

（四）大力促進(jìn)保險(xiǎn)公估業(yè)發(fā)展

通過專業(yè)的保險(xiǎn)公估公司接受保險(xiǎn)當(dāng)事人的委托,，負(fù)責(zé)損失檢驗(yàn)和理算工作，既可以使保險(xiǎn)賠付趨于公平,、合理,，減少理賠糾紛，又可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu),，節(jié)省大量的人力,、物力、財(cái)力,。在美國等發(fā)達(dá)國家,，保險(xiǎn)公估人經(jīng)營的承保和理賠業(yè)務(wù)，占到了全部保險(xiǎn)人理賠和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估業(yè)務(wù)的80%,，但目前我國保險(xiǎn)公估業(yè)的發(fā)展才剛剛起步,，整體水平還很低。因此,，應(yīng)該通過政策層面創(chuàng)造條件促進(jìn)保險(xiǎn)公估業(yè)發(fā)展,，制定保險(xiǎn)公估的實(shí)施細(xì)則、法規(guī),，對(duì)各險(xiǎn)種的公估行為予以具體規(guī)定,，將有助于保險(xiǎn)公估行業(yè)的規(guī)范和健康發(fā)展，同時(shí)也能贏得保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公估人的信賴,，減少“理賠難”的問題,。

（五）加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，打擊保險(xiǎn)騙賠等違法行為

由于保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度的不夠,，保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了較大威脅,，騙賠行為屢見不鮮,，這對(duì)保險(xiǎn)正常理賠造成了很大的影響。執(zhí)法不嚴(yán),、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升,，助長了騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象,，客觀上也助長了“理賠難”言論的泛濫,。因此應(yīng)加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督,，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)騙賠等違法行為,，以解決“理賠難”問題。

保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)

除了上述解決保險(xiǎn)理賠難的途徑外,，投保人自己也應(yīng)注意某些事項(xiàng)來防范理賠難的現(xiàn)象發(fā)生,，具體為：

（一）如涉及人員傷亡等重大事故須事發(fā)后2小時(shí)之內(nèi)報(bào)案。一般病例必須于3日內(nèi)報(bào)案,。

（二）非意外傷害（如：感冒,、發(fā)燒等疾病）需住院治療保險(xiǎn)理賠方有效,。

（三）意外傷害50元起受理保險(xiǎn)理賠,；住院治療100元起受理保險(xiǎn)理賠。

（四）在保險(xiǎn)公司指定的縣級(jí)以上醫(yī)院治療,，保險(xiǎn)理賠有效,。

（五）根據(jù)保險(xiǎn)條款，一年級(jí)新生初保賠付初始日期為30日后,，既投保一個(gè)月后有效,。

實(shí)踐中很多投保人是在業(yè)務(wù)員的生拉硬拽下才購買該類保險(xiǎn)的，在簽約時(shí)難免草率,、馬虎,，甚至對(duì)保險(xiǎn)條款的筆誤，疏漏也不在乎,，有時(shí)連意思或內(nèi)容都不予認(rèn)真研究,，這也就導(dǎo)致了日后理賠難的狀況。為避免這一狀況再次發(fā)生,，除了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理外,，投保人在投保時(shí)也應(yīng)當(dāng)注意一些事項(xiàng)，以免造成日后理賠障礙,。