《侵權(quán)責(zé)任法》自2010年7月1日起施行,，其第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”專門就醫(yī)療損害的侵權(quán)責(zé)任作出了規(guī)定,。該法的頒布實(shí)施標(biāo)志著醫(yī)療事故和醫(yī)療損害的二元化問(wèn)題在法律上已經(jīng)得到解決。從我國(guó)的司法實(shí)踐來(lái)看,，法官在適用《侵權(quán)責(zé)任法》第七章關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的過(guò)程中,，存在部分難點(diǎn)問(wèn)題，本文著重就以下三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論,。

一,、如何適用《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任一般條款

在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件過(guò)程中，法官適用法律存在較大問(wèn)題,，具體表現(xiàn)在：第一,，通常認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定的是醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任、第57條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任,、第59條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任,。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)造成患者損害承擔(dān)賠償責(zé)任,，應(yīng)當(dāng)適用該章的哪條規(guī)定作為請(qǐng)求權(quán)的基礎(chǔ)并不明確,。第二，在《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的規(guī)定中,，有些條文并沒(méi)有規(guī)定請(qǐng)求權(quán),。如第56條不履行對(duì)搶救生命垂危的患者的緊急救治義務(wù)等,，這些不履行義務(wù)行為造成患者損害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的,，應(yīng)依據(jù)該法的哪個(gè)條文作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)亦不明晰。針對(duì)上述問(wèn)題,，我曾提出兩個(gè)解決辦法：第一,，對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章沒(méi)有明確規(guī)定的醫(yī)療管理?yè)p害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)直接適用第54條規(guī)定,。為沒(méi)有明文規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任類型提供請(qǐng)求權(quán)的法律基礎(chǔ),，是侵權(quán)責(zé)任一般條款的基本功能，醫(yī)療損害責(zé)任一般條款也應(yīng)具有這樣的功能,。在診療活動(dòng)中,，那些既不屬于醫(yī)療倫理?yè)p害，也不屬于醫(yī)療技術(shù)損害或者醫(yī)療產(chǎn)品損害,，而僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療管理過(guò)錯(cuò)給患者造成損害的,，無(wú)法包含在上述三種醫(yī)療損害責(zé)任之中。如救護(hù)站接受患者緊急呼救后,，沒(méi)有及時(shí)派出救護(hù)車進(jìn)行緊急救護(hù),，因急救延誤造成患者損害，構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任,。這類醫(yī)療管理?yè)p害責(zé)任發(fā)生在診療活動(dòng)中,，是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)政管理過(guò)錯(cuò),，給患者造成了嚴(yán)重?fù)p害，完全符合醫(yī)療損害責(zé)任一般條款的要求,。故應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療管理?yè)p害責(zé)任作為醫(yī)療損害責(zé)任的一種類型,，直接適用第54條規(guī)定，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任,。

第二,，適用第54條為第七章規(guī)定請(qǐng)求權(quán)不明確的條文提供請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。第七章中其他有關(guān)請(qǐng)求權(quán)規(guī)定不夠明確的條文,，只要符合第54條規(guī)定的,，均應(yīng)適用第54條醫(yī)療損害責(zé)任一般條款確定賠償責(zé)任。違反緊急救治義務(wù),、違反提供病歷資料義務(wù)和實(shí)施不必要檢查等行為,，都沒(méi)有規(guī)定明確的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。違反緊急救治義務(wù),、違反病歷資料提供義務(wù)給患者造成損害的,，違反診療管理規(guī)范進(jìn)行不必要檢查造成患者財(cái)產(chǎn)損失的，均符合第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件,，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任,，均應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以制裁，對(duì)受害患者的損害予以救濟(jì),。對(duì)此,，應(yīng)當(dāng)適用第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任一般條款確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

二,、在認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成中患者證明因果關(guān)系確有困難

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中,，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間存在醫(yī)療資訊嚴(yán)重不對(duì)稱的狀況，因而出現(xiàn)了患者在證明因果關(guān)系舉證責(zé)任的問(wèn)題上存在較大困難,。對(duì)此,，《侵權(quán)責(zé)任法草案（第二次審議稿）》第59條規(guī)定：“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外,，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系,。”這個(gè)規(guī)定本應(yīng)是正確的,，但由于在全國(guó)人大常委會(huì)第二次審議中,，受到具有醫(yī)療衛(wèi)生背景的常委們的強(qiáng)烈反對(duì)，不得不將其刪除,，使這個(gè)具有科學(xué)理論基礎(chǔ)的條文“胎死腹中”,。

受害患者舉證證明醫(yī)療行為與患者損害事實(shí)之間的因果關(guān)系存在客觀的困難，這是不言而喻的,，如果受害患者由于客觀障礙而不能提出證據(jù)證明因果關(guān)系成立,，就須承擔(dān)敗訴后果，這是否公平有待商榷,。

世界各國(guó)在解決這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候,，基本上都是采取舉證責(zé)任緩和的規(guī)則，保護(hù)受害患者的訴訟權(quán)利,，進(jìn)而使其受到損害的權(quán)利獲得救濟(jì),。舉證責(zé)任緩和與舉證責(zé)任倒置的區(qū)別在于，舉證責(zé)任倒置是將原告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的舉證責(zé)任完全轉(zhuǎn)移給被告承擔(dān),，例如過(guò)錯(cuò)推定,；而舉證責(zé)任緩和是在堅(jiān)持原告舉證的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低原告的證明標(biāo)準(zhǔn),，即原告承擔(dān)的舉證責(zé)任原本是須達(dá)到高度蓋然性的標(biāo)準(zhǔn),，由于其舉證責(zé)任完成的客觀障礙，將其標(biāo)準(zhǔn)降低為蓋然性,，即有較大的可能性便可推定因果關(guān)系成立,，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，如果證明成立,，推翻推定,；如果證明不成立，則因果關(guān)系推定成立,，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任,。只有適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，才能夠解決司法實(shí)踐中受害患者關(guān)于因果關(guān)系證明的訴訟權(quán)利和義務(wù)的公平性,，保護(hù)受害患者的合法權(quán)益,。侵權(quán)責(zé)任法草案第二次審議稿第59條的規(guī)定，是符合這個(gè)原則的要求的,。

對(duì)于個(gè)難題的解決辦法，可以參照最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任倒置的解釋,，該規(guī)定最高人民法院并沒(méi)有予以廢除,，也與《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定不相沖突，因而可以其作為依據(jù),，確定受害患者在證明存在因果關(guān)系蓋然性的基礎(chǔ)上,，進(jìn)行因果關(guān)系推定。

三,、《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的是過(guò)錯(cuò)推定原則還是過(guò)錯(cuò)推定事由存在爭(zhēng)議

《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定了三種情形下的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定,。這個(gè)條文規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定，究竟是過(guò)錯(cuò)推定原則,，還是過(guò)錯(cuò)推定事由,，目前大家存在意見(jiàn)分歧,。換言之，符合這三種情形的過(guò)錯(cuò)推定,，究竟是可以由被告推翻的推定,，還是被告不可以推翻的推定。一種意見(jiàn)認(rèn)為,，凡是推定,，都可以由被告舉證推翻，因此,，盡管原告依據(jù)這一規(guī)定主張過(guò)錯(cuò)推定,，被告都有權(quán)提出反證推翻過(guò)錯(cuò)推定，因而免責(zé),。另一種意見(jiàn)認(rèn)為,，這里規(guī)定的是過(guò)錯(cuò)推定事由，凡是符合三種情形之一的,，法官就直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò),，不得由被告舉證證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)而主張推翻推定。

應(yīng)當(dāng)看到的是,，實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則推定過(guò)錯(cuò)之后,，是可以舉證推翻的，但是依照法定的過(guò)錯(cuò)推定事由進(jìn)行的過(guò)錯(cuò)推定是不可以舉證推翻的,。事實(shí)上,，第58條規(guī)定的三種過(guò)錯(cuò)推定事由，性質(zhì)并不一樣,。第一項(xiàng)規(guī)定的違反法律,、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,，實(shí)際上是已經(jīng)證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò),，必然是不可以推翻的。而其他兩項(xiàng)都是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷資料的違反義務(wù),，推定其有過(guò)錯(cuò)是應(yīng)當(dāng)?shù)?。如果允許舉證推翻，那么就像交通肇事后駕駛員逃逸,，推定其全責(zé),，難道也可以能夠由其證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)而免責(zé)嗎？顯然不能,。如果醫(yī)務(wù)人員隱匿或者拒絕提供病歷資料,，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，如果允許其證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)而免除其責(zé)任,，就會(huì)鼓勵(lì)所有的醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療損害后,，都采取這樣的行為，因?yàn)橹灰軌蜃C明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)就可以推翻這個(gè)推定,。這樣的后果是相當(dāng)嚴(yán)重的,。因而在司法實(shí)踐中，依照第58條規(guī)定進(jìn)行的過(guò)錯(cuò)推定,，是法官的權(quán)力,，是不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)而推翻，進(jìn)而免除其醫(yī)療損害責(zé)任的,。