全流程智能化精準監(jiān)控

在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科透析醫(yī)生工作站,，醫(yī)生陳穎穎為記者演示了智慧醫(yī)保信息管理平臺的實際應(yīng)用：當(dāng)她為一名81歲的男性患者開出一種兒童藥物時,，電腦馬上彈出警示“這種藥物僅限14歲以下兒童使用”;當(dāng)她為一名63歲的男性患者開出一種婦女藥品時，電腦提示“僅限婦女使用”;當(dāng)她準備為一名高血壓患者開出同類藥物時,，電腦提示“此患者3天前曾就診,，還有×天藥量”。

現(xiàn)在,，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院200多個醫(yī)生工作站已全部接入這套智能監(jiān)控系統(tǒng),，醫(yī)生的診療行為處在全流程智能化精準監(jiān)控之下。

這套系統(tǒng)是在福建省廈門市人社局,、廈門保監(jiān)局和平安集團共同研討規(guī)劃下,，由平安養(yǎng)老保險總部調(diào)集全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是為了解決長期困擾醫(yī)保部門的“醫(yī)?；痫L(fēng)控”難題,。系統(tǒng)對診療行為實施在線全流程智能化精準監(jiān)控，顛覆了傳統(tǒng)的事后人工隨機審核工作方式,。

一是門診就診事前預(yù)警,。醫(yī)生在讀取參保人醫(yī)保卡信息時,，系統(tǒng)實時提供參保人歷史信息,，包括是否為既往違規(guī)的重點關(guān)注人員、病人剩余藥量,、近期就診次數(shù)和就診醫(yī)療機構(gòu)數(shù)等,，可將病人頻繁就醫(yī)等異常行為及時向醫(yī)務(wù)人員提示。

二是診療過程事中干預(yù),。對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為實時向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警示,，包括超量開藥、提前取藥,、診療項目性別限制,、違反醫(yī)保三目錄規(guī)定等，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療,。

三是事后智能化審核,。平臺根據(jù)預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則，對所有定點醫(yī)療機構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)100%逐條審核,，篩查出違反規(guī)則的行為和疑點,。

平安養(yǎng)老廈門分公司負責(zé)人占宇介紹說，針對醫(yī)保就醫(yī)診療過程中的各種違規(guī)行為,，系統(tǒng)中建立了110萬條專業(yè)醫(yī)學(xué)知識庫,，設(shè)置了113條監(jiān)督規(guī)則，對110類醫(yī)療欺詐,、浪費,、濫用行為進行精準識別判斷。目前全國已有100多個城市來廈門考察智慧醫(yī)保平臺運行情況,。

濫開藥品得到遏制

目前,，智慧醫(yī)保信息管理平臺在廈門市定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)全覆蓋，全市479家定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通,，連接7138個醫(yī)生工作站,，占醫(yī)生工作站總數(shù)的99.06%。

智慧醫(yī)保平臺已成為廈門醫(yī)保管理的利器,。據(jù)統(tǒng)計,，平臺自2015年1月上線運行至9月底，累計向醫(yī)生彈出55.87萬次提示,，其中剩余藥量規(guī)則有效提示率達到81.2%,，防范44.4萬人次意圖超量取藥等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。全市醫(yī)療總費用增幅同比減少3%,，醫(yī)保費用增幅同比減少4%,，門診重點關(guān)注藥品費在三級醫(yī)院減少2078.37萬元。

平臺的預(yù)警功能,，使許多醫(yī)生避免了因人情,、尋租等導(dǎo)致的被動或主動違規(guī)行為，降低了醫(yī)生的職業(yè)壓力和風(fēng)險;同時,，平臺提供的全流程智能化精準管控機制,，克服了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識壁壘造成的管理難題，降低了醫(yī)院管理責(zé)任風(fēng)險,。經(jīng)調(diào)查,，平臺應(yīng)用得到87%以上的醫(yī)生和醫(yī)院管理人員的認可與支持。

陳穎穎告訴記者,，除了警示和監(jiān)督,，這套系統(tǒng)對醫(yī)生還是一種保護和幫助，可以借助它拒絕患者許多不合理要求,，尤其是一些出于人情面子的要求,。

廈門市人社局副局長林權(quán)水認為，智慧醫(yī)保平臺按照“以防為主,、防治結(jié)合”原則,，建立起醫(yī)保實時監(jiān)控、智能分析甄審與預(yù)警稽核,、實時醫(yī)保結(jié)算等功能,，實現(xiàn)對浪費,、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和對各種不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)行為管控,，有效降低了醫(yī)保基金運行的風(fēng)險,。平臺重在事前預(yù)警,、事中干預(yù)等柔性管理，旨在使醫(yī)院,、醫(yī)生自覺規(guī)范,，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正,，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員管好,、用好醫(yī)保基金的積極性和主動性,。

大數(shù)據(jù)分析助力醫(yī)改深化

廈門市人社局在管理,、服務(wù)的理念與方式上不斷創(chuàng)新，“借船出海,，揚帆共渡”,，與商業(yè)保險緊密合作，借助其資金與技術(shù),，積極打造智慧醫(yī)保平臺,。平臺共有五大系統(tǒng)：“實時提醒”重在防患未然，“智能審核”重在單據(jù)審核,，“層進式預(yù)警”重在邏輯分析,，“綜合評價”和“誠信管理”板塊重在管理提升，其直接連接廈門市全部定點醫(yī)療機構(gòu)的所有醫(yī)生工作站,，獲取了完全的第一手診療數(shù)據(jù),。此外，通過大數(shù)據(jù)分析和精確計算,，可掌握醫(yī)療整體費用,、醫(yī)保費用組成與運行情況，可開發(fā)生成諸多極具價值的應(yīng)用成果,，為深化醫(yī)改提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和重要決策參考,。

例如，基于大數(shù)據(jù)挖掘，可對診療,、用藥及其費用等方面開展準確統(tǒng)計分析,，建立以定量分析為主要依據(jù)的針對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的綜合評價體系，為客觀,、公正的精細化管理和醫(yī)保支付方式改革奠定基礎(chǔ),，為深化醫(yī)改尋找新的突破口。

林權(quán)水表示,，廈門有300多萬參保人員、近500家定點醫(yī)療機構(gòu),，近千家定點藥店,，每年2000多萬人次門診量、近30萬住院病人,，每天就有8萬條單據(jù),、50余萬條項目需審核，點多面廣,，而醫(yī)保管理人員只有十幾人,，實在是管不過來，亟待通過不斷創(chuàng)新,，建設(shè)和完善精準,、高效的醫(yī)保智能平臺，實現(xiàn)管理借助平臺突圍,。

下一步,，廈門市人社局考慮通過采取政府購買服務(wù)的方式，向社會引進第三方專業(yè)審核評價力量,，對系統(tǒng)篩查的高度可疑及可疑等異常數(shù)據(jù)進行專業(yè)化和精細化審核,、比對、分析與評價,，并交由醫(yī)保管理部門決策和運用,，進而采取相應(yīng)措施加強醫(yī)保運行風(fēng)險管控，實現(xiàn)線上智能與線下專家審核相結(jié)合,，形成醫(yī)?；痖]環(huán)監(jiān)管。這樣,，人社部門的監(jiān)管可由事后隨機抽查轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ鞒炭梢砂讣淖罱K審查,，使監(jiān)管范圍由10%的抽查擴展至100%的全覆蓋。

林權(quán)水認為,，從大醫(yī)改的視野來看,，平臺找到了我國醫(yī)療市場的痛點，抓住了深化醫(yī)改的突破口，其全流程精準監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用等在未來的醫(yī)改推進中必將大有用武之地,。

廈門保監(jiān)局局長劉鋼認為，平臺的建設(shè)和應(yīng)用,，充分發(fā)揮了商業(yè)保險作為第三方在市場機制,、專業(yè)風(fēng)控和資金技術(shù)等方面的優(yōu)勢，大幅提升了政府治理和服務(wù)能力,，促進醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管由“管不好,、放不開”向“管得好、能放開”轉(zhuǎn)變,，為全面放開社會辦醫(yī),、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)及參保人自主選擇就醫(yī)、購藥渠道等創(chuàng)造有利條件,，也為保險業(yè)助推醫(yī)改深化,、完善我國社會保障體系建設(shè)探索出一條可行路徑。